AKF-Projekt: Interviews mit Klinikärztinnen und -ärzten zum Kaiserschnitt: Interview mit Dr. med. K.-D. Jaspers
Interview mit Dr. med. K.-D. Jaspers
Chefarzt im Level-1-Perinatalzentrum Coesfeld (Münsterland)
Christophorus-Kliniken
Frauenklinik
Südring 41
48653 Coesfeld
→ 1.830 Geburten (2016), Senkung der Kaiserschnittrate von knapp 40% (2006) auf 19,2% (2016)
Herr Dr. Jaspers, Sie sind Leiter eines Level-1-Zentrums und haben dort die Sectiorate in den letzten zehn Jahren von knapp 40% auf 19,2% gesenkt. Im gleichen Zeitraum stieg die Rate im Bundesdurchschnitt von 28,6 Prozent auf 31,1 Prozent. Wie haben Sie die Trendwende in Ihrer Klinik geschafft?
Unsere Sectiorate lag 1990 bei 10% und stieg danach stetig auf knapp 40% im Jahr 2006 an. Unsere eigene Begründung dafür war, dass die Risiken der Patientinnen zunähmen: mehr ältere Schwangere, mehr Sterilitätsbehandlungen, mehr Mehrlingsgeburten, mehr Schwangerschaften nach vorausgegangenem Kaiserschnitt etc. Eine hohe Kaiserschnittrate schien, wie auch von anderen argumentiert, in einem Level 1-Zentrum nicht ungewöhnlich.
Erst 2006, auch mit Beginn einer öffentlichen Diskussion um die Perinatalzentren und Neuordnung der geburtshilflichen Strukturen durch den entsprechenden GBA-Beschluss, begann ein Umdenken.
Wesentlich waren dabei die geforderten Voraussetzungen in Bezug auf Personal und technische Ausstattung für ein Perinatalzentrum, aber auch die notwendigen Verfahrensanweisungen und festgelegten Ablaufszenarien z.B. im Falle einer Not-Sectio. Die Möglichkeit, jederzeit und sehr schnell alternativ eine Sectio durchführen oder Kinderärzte zu komplizierten Geburten hinzuziehen zu können gab dem geburtshilflichen Team die Ruhe und Gelassenheit , die für eine physiologische Geburtshilfe unabdingbar ist, um bei Komplikationen angemessen und nicht hektisch zu reagieren.
Die Senkung der Sectiorate auf erstmalig knapp 20 % in 2014 geschah dann nicht von heute auf morgen, sondern relativ gelichmäßig über einen Zeitraum von 8 Jahren. 2016 lag die Sectiorate bei 19,2% (1.830 Geburten, 1.934 Kinder bei 102 Mehrlingsschwangerschaften).
100 Frauen konnten dabei mit einer Beckenendlage vaginal entbunden werden. Von den Mehrlingsschwangerschaften kamen zwei Drittel vaginal zur Welt, von etwa 250 Frauen mit einem oder zwei vorausgegangenem Kaiserschnitt konnten etwa 60 % ihr Kind auf natürlichem Weg gebären. Die letztgenannten Fälle sind in der allgemeinen Diskussion spektakulär, können aber insgesamt nur marginal zur Senkung der Sectiorate beitragen. Das Augenmerk muss dazu auf die vaginale Entbindung bei der Schädellage, insbesondere der erstgebärenden Mütter gelegt werden.
Die vorhandene Technik des Perinatalzentrums führt also nicht automatisch zu einer vermehrt operativen Geburtshilfe?
Das Gegenteil sollte der Fall sein. Wenn ich mit Fachleuten umgeben bin, gute Technik im Hintergrund habe und in Minuten auf einen Kaiserschnitt umstellen kann, gibt mir das viel geburtshilflichen Spielraum. Wir schauen uns im Rahmen von Geburtsplanungsgesprächen den Schwangerschaftsverlauf in jedem Einzelfall genau an, reden mit den Schwangeren und sprechen eine Empfehlung zum geburtshilflichen Vorgehen aus. Der grundsätzliche Wille muss dabei sein, wenn möglich eine vaginale Geburt zuzulassen. Wenn wir es schaffen, dass Frauen mit einer Risikoschwangerschaft die 38.SSW erreichen, haben sich häufig viele vorhergehende Schwangerschafts- oder Frühgeburtsrisiken erübrigt. Häufig ist dann eine physiologische Geburt
möglich. Auch bei Mehrlingen mit unterschiedlichen Lageeinstellungen ist in den meisten Fällen eine vaginale Geburt möglich.
In Zweifelsfällen wird im Kreissaal mittels Ultraschall die kindliche Lage und Einstellung überprüft. Die Erfahrung hat gezeigt, dass z.B. die Entwicklung eines zweiten Zwillings aus Querlagevaginal meist leichter ist als bei einem Kaiserschnitt. Wichtig ist grundsätzlich möglichst einen spontanen Geburtsbeginn bei reifen Kindern zu erreichen.
Drohende geburtshilfliche Risiken sollten wenn möglich im Vorfeld erkannt und mit den werdenden Eltern besprochen werden. Gleiches gilt aber auch für die alternative Sectio und ihre Risiken. In Zweifelsfällen erfolgen die Geburten sogar in Sectio-Bereitschaft.
Ist Ihr Vorgehen den Schwangeren leicht zu vermitteln? Die Frauen sind ja stark beeinflusst von der allgemeinen Risikoorientierung der Geburtshilfe.
Oft gibt es ein Kopfproblem bei den Schwangeren und ihrer Umgebung, wenn sie durch die Schwangerschaft mental auf eine Risikogeburt geeicht sind. Geburten verlaufen häufig anders als die Schwangerschaft.
Man muss da offen sein, den Frauen Mut machen, selbst Zuversicht haben, ohne Roulette zu spielen. Sicher gibt es auch Grenzen, die es zu beachten gilt. So kommen beispielsweise zunehmend auch Frauen mit Zustand nach zwei und mehr Kaiserschnitten mit dem Wunsch einer vaginalen Entbindung. Manchmal geht das, manchmal aber auch nicht. Man muss sich dann sehr genau anschauen, warum sie zuvor den oder die Kaiserschnitte hatten.
Dies zeigt, dass mit dem ersten Kaiserschnitt operativ Weichen gestellt werden, die ohne Frage Folgeschwangerschaften und – geburten beeinflussen. Deshalb sollten wir ernsthaft versuchen, den ersten Kaiserschnitt, auf jeden Fall den primären Kaiserschnitt außer bei absoluten Indikationen zu vermeiden. Das geht zwar nicht immer, aber wenn die Frau bei der ersten Geburt zumindest eine nennenswerte Muttermunderöffnung erreicht, gelingt beim nächsten Mal häufig die vollständige Eröffnung und ein zweiter Kaiserschnitt mit noch höheren Risiken kann vermieden werden.
Was haben Sie konkret geändert, um die Kaiserschnittrate zu senken?
Wir führen intensive Gespräche mit den Frauen bzw. den werdenden Eltern und machen eine frühzeitige Geburtsplanung. Das schafft Vertrauen zwischen allen Beteiligten. 95% der Schwangeren sehen wir vor der Geburt zum Vorgespräch, manchmal zwei bis dreimal. Die Gespräche werden ergebnisoffen geführt, die Schwangere soll verstehen, dass sie die Wahl hat. Wir trauen ihr eine natürliche Geburt zu, unterstützen sie in diesem Wunsch und wollen sie von der Richtigkeit dieses Weges überzeugen.
Wenn es jedoch nicht geht, weiß die Schwangere, dass wir ggf. zugunsten des Kindes oder auch der Mutter vom geplanten Weg abweichen. Wir besprechen das vorher ausführlich, damit im gegebenen Fall keine Zeit verloren geht, denn dann müssen festgelegte Leitlinien und Verfahrensabläufe greifen. In besonderen Situationen begleiten diejenigen die Geburt, die mit den werdenden Eltern den Ablauf besprochen haben.
Wir planen nicht schon frühzeitig einen Kaiserschnitt, sondern warten so lange wie eben möglich den spontanen Geburtsbeginn ab. Manche vermeintlich auffällige Lageanomalie wie eine Beckenendlage erledigt sich dabei bis zum Geburtsbeginn von selbst. Auch Mehrlinge drehen sich häufig erst spät, manchmal erst unter den Geburtswehen in die optimale Position. Daher planen wir, wenn notwendig, einen Kaiserschnitt grundsätzlich erst in Terminnähe.
Wir klären dabei die Frauen intensiv über alle Möglichkeiten, aber auch Risiken auf. Viele wissen nicht, dass auch der Kaiserschnitt Risiken für die Mutter, aber auch die Kinder bergen kann. Wir versuchen, durch Aufklärung Sicherheit zu geben ohne jedoch Angst zu machen.
Wichtig ist im Vorfeld, einen Konsens mit den betreuenden Hebammen und niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten zu finden, damit die Schwangeren nicht durch unterschiedliche Meinungen verunsichert werden.
Was ist neben dem Vertrauen schaffenden individuellen Gespräch und einer abwartenden Haltung noch wichtig?
Eine sehr gute theoretische und praktische Ausbildung ist grundlegend, also gute handwerkliche Ausbildung. Nicht immer läuft alles nach Lehrbuch, dann muss man das Handwerk sicher beherrschen und eigene Ideen entwickeln können. Diese handwerklichen Fähigkeiten sind durch das Streben nach der „sicheren“ Sectio in den Hintergrund gedrückt worden. Viele Ärzte aber auch Hebammen haben kaum mehr ausreichendes Training und Erfahrung in Vaginalgeburten. Nachdem eine unserer Hebammen mehrere vaginale Beckenendlagen-Geburten in kurzer Zeit erfolgreich begleitet hatte, war ihr Eindruck, dass diese Geburten häufig einfacher verliefen als manche Geburt aus Schädellage. Eine solche Erfahrung macht den Kopf frei und lässt die Hebamme jene Ruhe und Sicherheit ausstrahlen, die die werdende Mutter benötigt und Voraussetzung für ein gutes Geburtserlebnis ist.
Die Frauen bekommen die Kinder rund um die Uhr, wir haben dabei den Anspruch, Tag und Nacht das gleiche geburtshilfliche Niveau zu gewährleisten. Und die älteren Ärzte und Ärztinnen wie auch die Hebammen müssen bereit sein, ihre Erfahrungen weiterzugeben und den Jüngeren Sicherheit zu vermitteln.
Das Handwerk der Vaginalgeburt zu beherrschen und Vertrauen sind die Vorbedingungen, um die Kaiserschnittrate zu senken.
Wie schaffen sie es, Ihre Vorstellung einer besseren Ausbildung in den Klinikalltag zu integrieren?
Ich habe mich vor einigen Jahren aus allen anderen Tätigkeitsbereichen wie Gynäkologie und Senologie zurückgezogen und auf den Kreißsaal konzentriert. Meine Aufgabe sehe ich darin, dem Kreissaalteam Rückdeckung zu geben, das gibt ihm Sicherheit.
Wir treffen uns mit allen beteiligten Berufsgruppen mindestens einmal im Monat zu einer großen Sitzung und einmal wöchentlich, um die aktuellen und schwierigen Fälle durchzusprechen. Bei der Aufarbeitung und Dokumentation von schwierigen Geburtsverläufen wird manchmal auch ein zweites Team hinzugezogen. Dabei geht es nicht um Anklagen, das ist wichtig, sondern um gemeinsames Lernen. Wir führen regelmäßig externe wie interne Fortbildungen mit ÄrztInnen und Hebammen durch, z.B. zu Themen wie der Schulterdystokie, Steißlagengeburten, Vorgehen bei Mehrlingen oder dem Zustand nach Sectio.
Durch die Senkung der Kaiserschnittrate haben Sie Mindereinnahmen von 400.000 Euro. Haben Sie Probleme mit der Verwaltung?
Sicherlich sind das nicht unerhebliche Mindereinnahmen, da der Kaiserschnitt derzeit deutlich besser vergütet wird als die vaginale Geburt, obwohl der technische und personelle Aufwand bei letzterer häufig sehr viel größer ist. Aber ich bekomme keinen Druck seitens der Geschäftsführung, an der Stelle bin ich auch druckresistent. Ich bin Mediziner und kein Ökonom. Ich
versuche intensiv die Verwaltung gegenüber den Kostenträgern zu unterstützen. Den Kostenträgern, die durch eine gelungene vaginale Geburt viel Geld insbesondere bei nachfolgenden Schwangerschaften und Geburten sparen können, sagen wir deutlich: Wir machen da keine billige vaginale Geburt, auch wenn wir schlecht vergütet werden. Ich sehe aber den Druck in vielen kleineren Kliniken schon.
Und Ihre Botschaft?
Meine Botschaft an die KollegInnen meiner Generation: Tragt dazu bei, dass die nachfolgende Generation gut ausgebildet wird und die physiologische Geburt sicher ist, weil sie von erfahrenen Hebammen und ÄrztInnen begleitet wird.
Das Interview wurde geführt von Petra Otto.
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