AKF-Projekt: Interviews mit Klinikärztinnen und -ärzten zum Kaiserschnitt: Interview mit Prof. Dr. med. Burkhard Schauf

Interview mit Prof. Dr. med. Burkhard Schauf
Chefarzt der Frauenklinik
Sozialstiftung Bamberg
Buger Straßsse 80
96049 Bamberg
Tel.: 0951 503-12601

E-Mail: burkhard.schauf(at)sozialstiftung-bamberg.de


→ 2.226 Geburten im Jahr 2016, Senkung der Kaiserschnittrate um rund 13 Prozent von 38 Prozent (2009) auf 25 Prozent (2016)


Herr Prof. Schauf, Sie sind Chef einer Frauenklinik in Bamberg. Seit Sie 2009 die Klinik übernommen haben, haben Sie die Kaiserschnittrate um rund 13 Prozent gesenkt, trotz gestiegener Rate an Mehrlingsschwangerschaften. Was waren die auslösenden Faktoren für diese erhebliche Senkung der Kaiserschnittrate?

Es gab zwei Auslöser: Als ich hier angefangen habe, wurde auf mein Betreiben hin die Klinik in medizinische Verantwortlichkeiten geteilt. Ich bin zwar Chef der gesamten Klinik, mache aber den ganzen Tag nichts anderes als Geburtshilfe und Pränataldiagnostik. Mein Kollege ist für die Gynäkologie zuständig. Am Anfang hatten wir eine Fachkraft, mittlerweile sind es mehrere Fachleute, die immer vor Ort im Kreißsaal sein können. Sind Sie Chef von allem und für alles, gibt es Probleme.  Dann stehen Sie häufig im OP, wenn es im Kreißsaal brennt und Sie dort gebraucht werden.

Ich bin überzeugt, wenn man sich zusammen mit einem gut aufgestellten Team intensiv um die Frauen kümmert, kann man die Kaiserschnittrate wesentlich senken. Das sieht man hier: früher 38 Prozent, jetzt – die Mehrlinge nicht mitgerechnet – 23 Prozent.

Was haben Sie in Bamberg konkret verändert?

Ich hatte das Glück, dass die älteren Oberärztinnen und -ärzte erfreulicherweise dabei mitgezogen haben, die Kaiserschnittrate zu senken. Und ich habe die jungen Fachärztinnen und -ärzte dahingehend ausgebildet, dass man in vielen Fällen mit den entsprechenden Kenntnissen das Kind normal auf die Welt bringen kann, wo andere Kliniken eine Sectio machen würden. Tatsächlich können viele Kaiserschnitte vermieden werden, wenn das Team das will und natürlich entsprechend ausgebildet ist. Eine entsprechende Ausbildung ist die zwingende Grundvoraussetzung. Wir haben zum Beispiel in dem Kollektiv von Frauen ohne Risiko bei Geburten ab der 37. Schwangerschaftswoche, also bei einem reifen Kind, eine Kaiserschnittrate von 8 Prozent. Kleinere Kliniken der Level 3 und 4 haben in diesem Kollektiv eine Kaiserschnittrate von 25 Prozent.

Woran liegt das?

Das hat mehrere Ursachen: Wenn niedergelassene Ärztinnen und Ärzte Frauen schon mit einer bestimmten Voreinstellung schicken, zum Beispiel mit der Aussage, das Kind sei zu groß und deshalb sei ein Kaiserschnitt besser, dann ist es schwierig, der Frau zu vermitteln, ein großes Kind ist ein gutes Kind, es muss nur durchs Becken passen. Wir haben in der Klinik eine Praxis, in die die Niedergelassenen die Frauen schicken können, wenn Probleme wie zum Beispiel ein hoher Blutdruck, Diabetes, ein großes Kind oder Ähnliches auftreten. Da ich auch Pränataldiagnostik mache, sehe ich die Frauen oft schon früh und kann mit ihnen über etwaige Probleme sprechen und sie richtig einordnen. Die Niedergelassenen sind mit dieser zusätzlichen Möglichkeit der Betreuung sehr zufrieden. Seitdem kommen kaum noch Schwangere mit einer Kaiserschnittindikation. Höchstens mit einem Fragezeichen dahinter. Das war früher anders. Diese enge Zusammenarbeit mit den Niedergelassenen ist sehr wichtig.

Zusätzlich sehe ich jede Schwangere, die sich für unsere Klinik entscheidet, persönlich zur Geburtsplanung. Wenn ich im Urlaub bin, übernimmt das Gespräch die leitende Oberärztin, die die gleiche Einstellung hat wie ich. Von außen ist also der Kaiserschnitt nicht mehr vorgebahnt. Und in der Klinik ist die Kompetenz da. Das sind die Gründe dafür, dass die Rate nach und nach zurückgeht.

Ist eine der Ursachen für die hohen Kaiserschnittraten das fehlende Wissen der Geburtshelfer und Geburtshelferinnen über den Ablauf der physiologischen Geburt?

Es kommt tatsächlich auf die Art der Ausbildung an und darauf, an welcher Klinik sie lernen. Wir haben hier eine Hebammenschule. Die Hebammenschülerinnen lernen von Anfang an, dass man ein Kind – auch Zwillinge und Beckenendlagen – normal bekommen kann. Wir praktizieren das hier und deshalb lernen das auch die Ärztinnen und Ärzte in der fünfjährigen Facharztausbildung. Sie lernen, dass die normale Geburt das Normale ist. Wir haben auf die Gesamtzahl der Geburten gerechnet prozentual genauso viele Mehrlinge, Frühgeburten, Präeklampsien und Kinder unter 1250 und 1500 Gramm wie andere Kliniken. Das Risikokollektiv ist gleich, aber die Sectio-Rate niedriger. Auch Prof. Kainer in Nürnberg, der auch Chef einer Level-1-Klinik ist, konzentriert sich auf die Geburtshilfe und hat eine niedrige Rate. Wenn sich Spezialistinnen und Spezialisten der Geburtshilfe um die Geburten kümmern, kann auch ein Level-1-Zentrum viele Kaiserschnitte vermeiden. Wenn der normale Gynäkologe, der Onkologe oder der Urogynäkologe für den Kreißsaal zuständig ist, läuft die Geburtshilfe nebenher. Das macht sich in ihrer Qualität bemerkbar, das ist bekannt. In anderen Kliniken macht – böse gesagt – derjenige die Geburtshilfe, der gerade nicht in den OP darf.

Sie setzen also auf die Konzentration auf Geburtshilfe, eine gute Ausbildung und das frühzeitige Gespräch mit den Schwangeren?

Ja. Das Gespräch ist notwendig, um Vertrauen zu fassen. Dafür gibt es übrigens extra eine Ziffer, die man abrechnen kann. Aber in vielen Kliniken wird das Gespräch von jemandem geführt, der die Ziffer abrechnen kann, sich aber nicht unbedingt gut genug in Geburtshilfe auskennt. Das ist problematisch.

Ist es schwer, Frauen umzustimmen, wenn der Kaiserschnitt medizinisch nicht notwendig ist, sie sich aber eine Schnittentbindung wünschen, weil sie glauben, sie sind zu alt, zu dick etc. für eine normale Geburt?

Einerseits muss man sich in der Klinik bei der Geburtsplanung Zeit nehmen und andererseits müssen die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte ergebnisoffen beraten und nicht den Kaiserschnitt schon vorbahnen. Und zu den Risiken, beispielsweise dem Übergewicht: Eine übergewichtige Frau profitiert mehr von einer Normalgeburt als eine dünne. In diesem Fall macht die vaginale Geburt weniger Probleme, weil es zum Beispiel keine Wundheilungsstörungen gibt und die Thrombosegefahr geringer ist. Bei Blutgerinnungsstörungen, also einem erhöhten Thromboserisiko, einen geplanten Kaiserschnitt zu machen, ist in der Regel unsinnig. Die Frau hat schon ein erhöhtes Risiko und dann setzt man mit der Operation noch ein Thromboserisiko drauf.

Aber zwingende Grundvoraussetzung bei all diesen Geburten ist, dass rund um die Uhr Fachpersonal, also geburtshilfliche Kompetenz, vorgehalten werden muss. Die kleinen Kliniken machen in diesen Fällen aus Gründen der Versorgungssicherung mehr Kaiserschnitte, weil das Fachpersonal nicht da ist.

Bei den Frauen, die einen Kaiserschnitt wollen, gibt es zwei Gruppen: die 18-Jährige, die eine Schnittentbindung will, aber nicht wirklich weiß, warum. Ist sie sehr unreflektiert, ist ein Gespräch schwierig. Das sind aber wenige. Die allermeisten Frauen mit diesem Wunsch sind ab 33 Jahre, hochorganisiert, im Beruf stehend, klassisch Controllerin, Rechtanwältin oder Lehrerin. Frauen, die gewohnt sind, den Tag durchzuplanen. Ihr Problem ist in der Regel die Angst vor dem Kontrollverlust. Sie begeben sich in eine Situation, die sie nicht kennen, in der sie nicht wissen, wann es losgeht, wie die Geburt verlaufen und ausgehen wird. Und sie wissen, dass sie selbst wenig Ahnung haben und auf andere angewiesen sind. Mit ihnen bespreche ich, dass sie sich keine Sorgen machen müssen, weil ein kompetentes Team da ist, und dass mit der Geburt das sowieso nicht planbare Leben mit einem Kind beginnt und es deshalb sinnlos ist, die paar Stunden davor durchplanen zu wollen. Dann wird ihnen im Gespräch oft bewusst, dass sie das Planen aufgeben können. Ich biete an, dass sie es vaginal probieren und wir dann schauen, ob es geht. Mindestens 90 Prozent dieser Frauen versuchen die normale Geburt.

Braucht es dazu nicht ein sehr langes Gespräch?

Nicht unbedingt. Wenn Sie erfahren sind, braucht es manchmal nicht länger als 20 Minuten. Die Frauen können aber auch gern ein zweites Mal kommen. Das Wichtige für diese Frauen ist, eine Hintertür offen zu haben. Häufig haben sie extreme Angst vor unkontrollierbaren Abläufen. Wenn Sie ihnen sagen, das wird unkontrolliert sein, aber wir sind flexibel, und wenn es nicht geht, machen wir einen Kaiserschnitt, macht diese Hintertür es den Frauen leichter, sich zu entspannen und auf das Ungewisse einzulassen. Viele wollen am Ende doch die normale Geburt und sind stolz, wenn sie es geschafft haben – zu Recht, denn sie haben es geschafft, gegen ihre Ängste anzugehen. Natürlich erzähle ich ihnen auch, dass die vaginale Geburt gesünder für Mutter und Kind ist. Dass der Kaiserschnitt gesünder ist, ist ein Märchen. Wir haben mit dem, was wir hier machen, nur ein Viertel der perinatalen Mortalität des Bundesdurchschnitts.

Haben die vaginaloperativen Geburten durch die Senkung der Kaiserschnittrate zugenommen?

Ja, wir haben eine Rate von 8 Prozent vaginaloperative Geburten. Sie war vorher und ist auch im Bundesdurchschnitt niedriger. Das sind die Kinder, die so ein bisschen über die Beckenmitte raus sind, wo ein unerfahrener Geburtshelfer vielleicht sagen würde, da mache ich doch lieber einen Kaiserschnitt. Das kommt zum Beispiel bei einem Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode vor – bei uns selten eine Indikation für eine Sectio. Da machen wir eine Vakuumextraktion.

Welche Gründe für eine Sectio sind noch weggefallen?

Zum Beispiel das primäre Missverhältnis – das zu große Kind – gibt es bei uns fast nicht mehr als Indikation. Und bei einem auffälligen CTG machen wir eine Mikroblutuntersuchung (MBU-Kontrolle). Die kann ergeben, dass es dem Kind trotz eines schlecht aussehenden CTGs gut geht. Das hat wieder mit einer guten Schulung und Kompetenz zu tun.

Bei einem Zustand nach Sectio versuchen in unserer Klinik rund 90 Prozent der Schwangeren, das Kind auf normalem Weg zu bekommen, etwa 80 Prozent schaffen das auch. Wir haben 20 Prozent Kaiserschnitte bei den Frauen, die das probieren. Eine Uterusruptur hatten wir das letzte Mal vor sechs Jahren, sie kommt selten vor. Aber immer wieder: Sie brauchen ein geschultes Team, das jederzeit im Kreißsaal mit maximaler Kompetenz da ist.

Die Hebammen freuen sich natürlich über diese Entwicklung, weil eine normale Geburt einfach schöner ist.

Sie bewegen sich gegen den Trend. Spüren Sie auch Widerstand von Seiten der Frauen oder ihres Umfelds und von Seiten der Verwaltung?

Nicht unbedingt. Meine Klinik hatte geburtshilflich keinen so guten Ruf, weil der frühere Chef Onkologe war. Es hat ca. fünf Jahre gedauert, bis sich der Ruf verbessert hat. Jetzt kommen Frauen auch von weiter her, weil sie lieber vaginal entbinden wollen.

Und was sagt Ihre Verwaltung?

Man bekommt für eine vaginale Geburt tatsächlich weniger Geld, wobei das in letzter Zeit leicht angeglichen wurde. Für eine sekundäre Sectio erhalten wir mehr als für eine primäre, weil weniger Ressourcen verbraucht werden. Wenn man mehr Vaginalgeburten macht, hat man zumindest kurzfristig weniger Einnahmen. Aber man hat auch weniger Ausgaben. Eine OP-Minute kostet viel Geld, das muss man gegenrechnen. Eine Klinik, die viele Kaiserschnitte macht, macht auch Verluste, weil ein großer Operationssaal mehr Ressourcen verbraucht als eine normale Geburt. Bei Vaginalgeburten haben sie kürzere Liegezeiten, sie brauchen weniger Betten und weniger Personal, und sie müssen weniger putzen. Die mittlere Verweildauer liegt bei etwa drei Tagen, beim Kaiserschnitt sind es fünf. Das weiß der Vorstand. Zum anderen hatten wir 2009 etwa 1600 Geburten. Ich habe jetzt mit einer Kaiserschnittrate von ca. 23 Prozent und 2200 Geburten mehr Einnahmen als damals bei 1600 Geburten und einer Rate von 40 Prozent.

Ist das nicht auch ein starkes Argument für die Vaginalgeburt?

Das schon, aber Sie brauchen einen Vorstand, der sagt, okay, dann machen wir für eine gewisse Zeit eben weniger Gewinn in der Hoffnung, es werden mehr Geburten. Und Sie brauchen einen Vorstand – da habe ich Glück –, der an guter Geburtshilfe und -medizin Interesse hat. Bei privaten Trägern, die an Aktionäre Gewinn ausschütten müssen, ist das sicher schwieriger.

Ich bin erstaunt, dass es doch etliche Kliniken gibt, die wie Sie gegen den Trend arbeiten. Eine Senkung der Kaiserschnittrate scheint doch möglich zu sein, auch wenn es in der öffentlichen Diskussion oft anders scheint?

Der Schlüssel zur Senkung der Raten liegt wirklich darin, dass man das macht, was man kann. Ein Frauenarzt kann nicht Onkologie, Brust, Chirurgie, Urogynäkologie und Geburtshilfe auf einmal machen. Das ist schlicht unmöglich. Und er hat auch nur 24 Stunden. Er kann sich immer nur um einen Teil intensiv und auf hohem Niveau kümmern, das ist sein Schwerpunkt. Die anderen Bereiche muss er von anderen machen lassen. Wenn Sie sich auf Ihre Kernkompetenz beschränken, wird die Arbeit leichter, weil Sie das machen, was Sie wirklich können. Und die Auszubildenden lernen in jedem Bereich von einem Spezialisten. Ein Chef braucht also so viel Selbstreflexivität, dass er sagen kann: Das ist mein Spezialgebiet, hier kenne ich mich aus – was nicht mein Spezialgebiet ist, gebe ich ab.

Der Schlüsselsatz ist also: Das machen, was man kann.

Politisch ist das allerdings schwierig. Wenn ich Chef von allem bin, verdiene ich mehr, als wenn ich mich auf einen Teil beschränke. Wenn Sie die Klinikbereiche teilen, reduzieren sich die Einnahmen der Chefärzte. Warum sollten die Chefs etwas abgeben?

Und warum haben Sie das getan?

Ich habe gut verhandelt. Das hängt natürlich immer auch davon ab, was die Verwaltung bereit ist zu zahlen. Natürlich geht es auch um Geld. Wenn Sie als Chef so viel verdienen wie woanders ein Oberarzt, fragen Sie sich: Warum soll ich mir die anstrengende Chefarztstelle antun? Die Teilung der Facharzt-Bereiche rechnet sich erst ab rund 1500 Geburten. Liegt man darunter, braucht man einen, der alles kann und macht. Deshalb wird es immer den Qualitätsunterschied geben zwischen den Kliniken und Abteilungen, die von einem Spezialisten geführt sind, und denen, in denen der Chef nicht im Kreißsaal ist.

Braucht man so etwas wie eine Berufung für die Arbeit als Geburtshelfer?

Ich denke schon. Das ist auf alle Fälle bei mir so. Wenn mir die Arbeit keinen Spaß machen würde, würde es nicht funktionieren. Das Geld bekomme ich als Entlohnung für gute Arbeit und nicht als Schmerzensgeld. Und Sie brauchen immer auch ein hochmotiviertes Team. Wenn alle mit Freude bei der Arbeit sind, merken das auch die Schwangeren. Sie sind dann entspannter und sowohl das Geburtsergebnis als auch das Geburtserlebnis ist besser.

Das Interview wurde geführt von Petra Otto.

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